Archive pour mai, 2016

Mon intervention au Sénat relative aux essais cliniques

genisson sante

Dans le cadre de mon engagement au sein de la commission des affaires sociales, je me suis particulièrement investie sur la thématique des essais cliniques, suite au drame survenu à Rennes.

Voici mon intervention du 3 mai dernier au Sénat sur cette question :

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de commission, Mes chers collègues,

Nous sommes réunis aujourd’hui pour un débat à l’initiative de la commission des affaires sociales, sur le cadre législatif et réglementaire applicable aux essais cliniques. Merci à notre Président M. Alain MILON de cette initiative qui fait suite à de nombreuses auditions menées en commission.

Nos travaux interviennent dans un contexte particulier : la tragédie survenue à Rennes en janvier dernier avec le décès d’un participant aux essais cliniques du laboratoire Bial  et cinq volontaires hospitalisés.

Il nous appartient en tant qu’élus de la Nation de tirer les conséquences de tels drames.

Notre débat d’aujourd’hui porte donc sur le cadre législatif et réglementaire applicable aux essais cliniques : il me faut évoquer la loi relative aux recherches impliquant les personnes humaines dite loi « Jardé ». Cette loi, adoptée à l’Assemblée nationale et au Sénat en mars 2012,  je veux ici rendre un hommage particulier à notre collègue Jean Pierre GODEFROY pour la qualité de son travail en tant que rapporteur du texte pour le Sénat.

Cette loi de 2012, votée à l’unanimité des deux chambres, prend la suite de la législation de 1988 qui s’intéressait uniquement à la recherche interventionnelle lourde, sur le médicament uniquement. La loi de 2012, quant à elle, vise les trois niveaux de recherche : la recherche interventionnelle lourde, la recherche interventionnelle avec risque minime et la recherche observationnelle (suivi de cohortes sur 10 ans pour mesurer, par exemple, les effets d’habitudes alimentaires sur la santé). Cette recherche observationnelle connait un fort développement au niveau international avec une concurrence forte entre les pays. La loi Jardé entend répondre à ces problématiques.

Les trois niveaux de recherche de la loi de 2012 sont corrélés à trois niveaux de consentement des volontaires participant aux essais : consentement écrit circonstancié, consentement libre et éclairé, information.

La loi de mars 2012 est parvenue à un équilibre entre nécessité absolue de protection du patient et  nécessité du développement de la recherche.

Je souhaite maintenant évoquer les Comités de Protection des Personnes (CPP) au nombre de 40 en France, composés de scientifiques et d’usagers dont les missions sont de contrôler les protocoles d’essais cliniques lorsqu’ils portent sur l’être humain, les CPP donnent un avis sur la mise en œuvre de l’essai. l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) qui accorde l’autorisation de commencer l’essai.

La loi de 2012, à l’initiative de notre rapporteur Jean-Pierre GODEFROY, prévoit la mise en place d’une répartition aléatoire des demandes d’autorisation d’essais cliniques entre Comités de Protection des Personnes. Cette disposition, unique au monde, a été votée pour éviter les risques de complaisance dans le traitement des dossiers. Certains promoteurs d’essais cliniques pourraient être tentés de faire examiner leur demande par des CPP où siègent des personnes avec lesquelles ils ont des liens d’intérêt. Il est à noter que certains CPP instruisent plus de 100 demandes d’autorisation par an quand d’autres  n’instruisent que trente. Quelles que soient les causes de ces disparités, elles posent question.

Actuellement, cette répartition aléatoire que nous avons souhaité n’est pas encore entrée en vigueur plus de quatre ans après le vote de la loi. En effet, l’Europe a voulu s’inspirer de la législation française votée en 2012- nouvelle illustration du rôle moteur de la France en Europe- pour établir son règlement européen. De ce fait, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament a jugé inopportun de sortir les décrets d’application de la- dite loi au regard de l’incertitude du dispositif juridique européen. On peut s’interroger sur la pertinence de ce choix qui peut prêter à interprétations multiples quand bien même être d’emblée en adéquation avec l’Europe semble intéressant.

Reconnaissons la rapidité de l’Europe dans l’élaboration de son nouveau règlement sur les essais cliniques voté le 4 avril 2014. Le gouvernement français a été habilité par le Parlement à mettre en application ce nouveau règlement via l’article 53 de la loi de modernisation de notre système de santé. Les décrets doivent  sortir dans les prochaines semaines et je souhaite vous interroger Madame la Ministre sur leur teneur.

La répartition aléatoire des dossiers entre CPP nécessite l’existence d’une Commission Nationale d’Harmonisation prévue, semble t’il dans les futurs décrets et je vous en  demande confirmation Madame la Ministre. Notons que la loi relative à la santé publique de 2004 avait prévu l’évaluation des CPP par un référentiel, référentiel qui n’existe toujours pas alors même que l’harmonisation des pratiques entre CPP est primordiale.

La répartition aléatoire, unique au monde, je le rappelle, provoque des inquiétudes chez certains industriels. En effet, si un promoteur peut refuser, en l’argumentant, l’affectation à un CPP, il est dans l’obligation d’accepter la seconde affectation. Par ailleurs, les industriels du médicament insistent sur les différences de compétences entre CPP, ce qui peut être un obstacle pour certaines spécialités : l’oncologie, la pédiatrie par exemple.

La solution pourrait être la mise en place d’une affectation des dossiers fléchée selon les compétences des CPP : un tirage au sort dit stratifié.

Des inquiétudes concernant le fonctionnement des CPP ont été longuement exprimées : évoluant dans un univers concurrentiel,  ils peuvent rencontrer parfois des difficultés financières et dès lors multiplier les protocoles. Lors de nos auditions en commission des affaires sociales, il nous a été rapporté que certains Comités de Protection des Personnes font de la publicité pour des centres de recherche : nous sommes là en pleine dérive, en pleine confusion des genres.

Autres difficultés les affectant, l’absence de moyens effectifs d’assurer le suivi de l’essai une fois l’avis positif délivré. Il y a là un vrai sujet de préoccupation à traiter. Ce constat n’occulte pas l’obligation d’existence des essais cliniques.

Bien sûr, les essais cliniques sont très important afin d’améliorer la prise en charge des pathologies, de favoriser le progrès médical et dès lors de faire rayonner la France à l’international. Mais nos choix politiques doivent avoir comme fil conducteur l’exigence éthique.

Le législateur, par la loi de 1988, a ainsi veillé à interdire la professionnalisation du don du corps en introduisant un plafond annuel d’indemnisation pour les volontaires participant aux essais cliniques, plafond  de 4500 euros annuels. Cependant, faute d’harmonisation européenne, une fois le plafond atteint en France certains volontaires poursuivent les essais en Belgique, en Espagne ou en Suisse. Il est urgent que l’Europe harmonise sa législation sur cette question. Les volontaires participent aux essais cliniques en raison, bien souvent, d’une situation sociale précaire. La reconnaissance pécuniaire semble incontournable avec toutes les questions que cela pose sur les risques psychologiques pour les volontaires

Les experts ont, dans le domaine des essais cliniques un rôle incontournable pour la prise de décision politique.  Reconnaissons que la marge de manouvre  au regard de la complexité technique. La réunion de collège d’experts pourrait sans doute éclairer la décision politique.

Après l’explosion de la création d’agences indépendantes, félicitons nous de la fusion de certaines d’entre elles.

Autre point très important : les liens d’intérêts entre experts et laboratoires sont de bon aloi quand les professionnels sont amenés à travailler ensemble en vue du progrès médical et l’exigence de qualité de la prise en charge des patients. Le débat liens d’intérêts/conflits d’intérêts est un débat qu’il nous faudra approfondir.

Les industriels du médicament, que nous avons auditionné en commission des affaires sociales, tout en insistant sur l’enjeu primordial des délais d’obtention des autorisations d’essais cliniques dans le cadre de la compétition internationale,   ont insisté sur la nécessité d’une stabilité des dispositifs réglementaires et législatifs par ailleurs satisfaisant en France.

Ils nous ont également indiqué qu’il ne serait être question d’obtenir une accélération indue des délais, l’enjeu économique n’entrant pas en ligne de compte lorsqu’il s’agit de la sécurité des patients.

Une fois ces différents constats posés, il convient de s’interroger sur ce qui s’est passé lors du tragique évènement de Rennes et les pistes de réflexion et d’amélioration que cela doit nous inspirer.

Je veux souligner Madame la Ministre, que dès avant la remise du rapport des experts mandatés par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament mi-avril, vous avez proposé à la Commission Européenne la mise en place urgente d’un comité d’experts pour renforcer la protection des volontaires sains au sein des essais cliniques.

Les experts du Comité Scientifique Spécialisé Temporaire mis en place par l’ANSM ont mis en avant deux raisons expliquant cet incident « inédit et stupéfiant » :

1) un choix de doses à tester trop fortes : 50 mg quotidiennement pendant 10 jours : dose dix fois plus forte que celle à laquelle la molécule est efficace à 100%.

2) Le mode de progression des doses est problématique : trop brutal en fin de progression alors que le bon sens aurait plaidé pour l’inverse. Le passage du groupe des 20 mg au groupe des 50 mg constitue un rapport de 2,5 alors qu’il n’est que de 2 entre les premiers groupes : 2, 5 mg puis 5 mg puis 10 mg.

De plus, les essais du groupe des 50 mg ont débuté alors que les analyses du groupe à 20 mg n’avaient pas encore été effectuées.

La brochure investigateur du laboratoire Bial comportait par ailleurs des erreurs, des imprécisions, des inversions de chiffres ou des traductions erronées de documents.

Les douze experts indépendants concluent donc que le médicament testé ne pouvait être à priori considéré comme un produit à risque selon les critères de l’Agence Européenne du Médicament. Il n’y a avait donc pas de raison pour le CPP de Brest et l’ANSM de refuser l’essai. Je m’interroge cependant sur la capacité du CPP de Brest et de l’ANSM a détecté les erreurs, les imprécisions, les inversions des chiffres, les erreurs de traduction.

Les experts formulent six recommandations à porter au niveau européen et international :

1) Les médicaments doivent être développés avec l’objectif final d’une utilité au plan thérapeutique et de santé publique avec des études suffisamment complètes et prédictives de la réalité d’une future efficacité thérapeutique.

2) Pour les volontaires testant des médicaments à tropisme système nerveux central en phase 1, nécessité d’évaluation neuropsychologiques, d’entretiens cliniques et de tests cognitifs.

3) Les doses à administrer aux volontaires en phase 1doivent être réajustées en fonction des données recueillis chez les volontaires ayant déjà été exposés au cours de l’essai.

4)            La sécurité maximale pour les volontaires doit s’imposer avant toute considération d’ordre pratique, économique ou réglementaire. Un travail doit s’engager au niveau international pour redéfinir les options méthodologiques : conciliation d’une durée d’études acceptable et d’un niveau de sécurité optimisé.

5) Les progressions de dose à tester de type géométrique doivent, dans la mesure du possible être évité ou que leur raison soit réduite en fin de progression.

6) Un débat au niveau européen et international doit s’ouvrir sur l’accès aux données des essais de première administration à l’homme et de phase 1 en cours ou antérieurement menés en vue d’améliorer la protection des personnes se prêtant à des recherches biomédicales.

Ces propositions doivent être notre feuille de route pour les mois qui viennent. Je sais que Madame la Ministre mettra toute sa force de conviction, son énergie à les porter au niveau international et européen. J’y serai très attentive

 

 

 

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